Venenthrombosen: Blutgerinnsel in venösen Gefäßen, die zu einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der betroffenen Vene führen. Am häufigsten kommt die Tiefe Beinvenenthrombose (Phlebothrombose) vor.
Manchmal geht die tiefe Venenthrombose unbemerkt vorüber, weil der Thrombus durch körpereigene Substanzen wieder aufgelöst wird oder das venöse Blut über andere Venen aus dem Bein abfließen kann. Funktioniert der venöse Abfluss über andere Venen nicht, schwillt das betroffene Bein stark an, wird heiß und schmerzt.
Bleiben Venenklappen der thrombosierten tiefen Venen zerstört, droht später ein postthrombotisches Syndrom (PTS) mit chronisch venöser Insuffizienz bis hin zum offenen Bein. Eine andere Komplikation ist die Verschleppung von Teilen des Blutgerinnsels, z. B. als lebensbedrohliche Lungenembolie.
Behandelt wird die tiefe Venenthrombose vor allem mit gerinnungshemmenden Medikamenten und Kompressionstherapie; in speziellen Fällen ist es auch möglich, den Thrombus operativ oder mithilfe eines Katheters zu entfernen.
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Bei einer Thrombose setzen sich an der Venenwand Blutgerinnsel (Thromben) fest, die nach und nach an Größe zunehmen und vor allem bei fehlender Bewegung das Veneninnere irgendwann vollständig verschließen. Das Blut staut sich, das Bein schwillt an und schmerzt. Manchmal schafft es auch das körpereigene Gerinnungssystem, die Vene in den nächsten Tagen und Wochen wieder durchgängig zu machen (Rekanalisation).
Tiefe Beinvenenthrombosen entstehen durch einen verlangsamten Blutfluss, durch eine ungünstige, zur überschießenden Gerinnung neigende Blutzusammensetzung oder – selten – nach Schädigungen der Veneninnenwand. Manchmal kommt es auch durch eine Polyglobulie (zu viele rote Blutkörperchen, "zu dickes" Blut) zur tiefen Beinvenenthrombose.
Eine erhöhte Thromboseneigung besteht:
Angeborene Thromboseneigung. Wenn eine familiäre Häufung für tiefe Venenthrombosen bekannt ist oder wenn ohne wesentliche Risikofaktoren bereits vor dem 45. Lebensjahr eine Thrombose auftritt muss nach einer genetisch bedingten Thromboseneigung gesucht werden. Typischerweise sind dabei ein oder mehrere Blutgerinnungsfaktoren erhöht oder erniedrigt. Je nach betroffenem Faktor führt dann ein Zuviel oder Zuwenig desselben zu einer erhöhten Thromboseneigung. Blutuntersuchungen können diese vererbbaren Blutgerinnungsstörungen aufdecken. Beispiele für angeborene Gerinnungsstörungen, die das Thromboserisiko erhöhen sind:
Die tiefe Venenthrombose betrifft vor allem die Beinvenen (Beinvenenthrombose). Oft unterscheidet der Arzt auch noch die vergleichsweise harmlose Unterschenkelthrombose von der gefährlichen Oberschenkelthrombose und der weniger häufigen Beckenvenenthrombose. Ganz selten entwickeln sich Thrombosen in Venen der oberen Extremitäten oder in Organen (z. B. Lebervenenthrombose).
Selten sind tiefe Venenthrombosen der Schulter (Paget-von-Schroetter-Syndrom), die v. a. bei anhaltend ungewohnter Kraftanstrengung oder Einengung eines Armes auftreten. Aus der venösen Abflussstörung entwickelt sich eine schmerzhafte Armschwellung mit bläulicher Hautverfärbung. Die Behandlung besteht in der Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten über mehrere Monate und einer vorübergehenden Hochlagerung und Ruhigstellung des Armes sowie entzündungshemmenden Medikamenten.
Oft ist das Blutgerinnsel nicht mit der Venenwand verbacken, sondern sitzt nur locker auf. Der Blutstrom reißt das Gerinnsel oder einen Teil davon ab und transportiert es Richtung (rechtes) Herz und weiter über die Lungenarterie direkt in die Lunge (Lungenembolie). Manchmal macht sogar erst eine Lungenembolie auf die zugrunde liegende tiefe Beinvenenthrombose aufmerksam. Bis zu 10 % der schweren Lungenembolien führen zu einem Lungeninfarkt. Dieser ist dadurch gekennzeichnet, dass Lungengewebe abstirbt, da es nicht mehr durchblutet wird. In diesem Fall entwickelt sich als Komplikation häufig eine Infarktpneumonie, eine Form der Lungenentzündung.
Eine dramatische Situation entsteht, wenn sich alle Venen einer Extremität gleichzeitig verschließen und kein Blut mehr abfließt. Bei dieser als Phlegmasia coerulea dolens bezeichneten Thromboseform führt die zunehmende Schwellung der Extremität dazu, dass auch die Arterien abgedrückt werden und die Blutversorgung damit vollständig zum Erliegen kommt. Pulse sind nicht mehr tastbar. Hier ist ein sofortiger chirurgischer Eingriff zur Eröffnung der verschlossenen Venen und Muskelhautspaltung notwendig, um die Extremität zu retten.
Häufig kommt es durch die Thrombose zu einer chronischen Rückflussstauung in den Beinvenen. Ursächlich sind Schäden an den Venenklappen, die mit verantwortlich dafür sind, dass das Blut nicht in den Füßen versackt, sondern nach oben in Richtung Hohlvene und Herz transportiert wird. Je nach Lage der defekten Klappen ist der regelrechte Abfluss des venösen Blutes aus dem Bein (der Arzt sagt dazu auch "Entstauung des Beins") mehr oder minder beeinträchtigt und es droht eine anhaltende Schwellneigung des Beins. Weitere Symptome sind
Bei einem postthrombotischen Syndrom muss der venöse Abfluss des betroffenen Beins lebenslang durch eine Kompressionsbehandlung unterstützt werden. Zum Einsatz kommen Unterschenkelstrümpfe, Oberschenkelstrümpfe oder Kompressionsstrumpfhosen in vier verschiedenen Klassen (I leichte Kompression bis IV starke Kompression). Kompressionsstrümpfe sind in unterschiedlichen Farben erhältlich, wahlweise blickdicht oder leicht transparent. Das konsequente Tragen der Strümpfe ist für den Therapieerfolg entscheidend.
Die körperliche Untersuchung ist oft nicht sehr aussagefähig, weil die typischen Leitbeschwerden fehlen können. Auch die Beinumfangsdifferenz ist kein sicheres Zeichen. Zum sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose muss der Arzt mit einer Farbduplexsonografie oder einer Phlebografie gezielt danach suchen.
Differenzialdiagnosen. Ein Muskelfaserriss mit Hämatom und das Kompartmentsyndrom sind Erkrankungen, die ein schmerzhaft geschwollenes Bein verursachen können. Das Lymphödem führt zu Schwellungen, ist aber selten schmerzhaft. Sonstige Ödeme kommen meist beidseits vor.
Bei einer tiefen Beinvenenthrombose wird das Bein anfangs mit straffen elastischen Binden, später mit einem Kompressionsstrumpf von außen zusammengedrückt. Dies reduziert die Schwellung und die Schmerzen im Bein und senkt das Risiko für Embolien und ein späteres postthrombotisches Syndrom. Auch erhöht die Kompression die Blutströmungsgeschwindigkeit im tiefen Venensystem und verhindert damit ein weiteres Thrombosewachstum.
Im Gegensatz zu früher verzichten Ärzte darauf, bei Lungenembolien Bettruhe zu verordnen.
Jede tiefe Beinvenenthrombose wird mit gerinnungshemmenden Medikamenten behandelt. Diese Therapie ist von höchster Wichtigkeit, um die Blutgerinnsel aufzulösen und Lungenembolien zu verhindern.
Prinzipiell besteht auch die Möglichkeit, einen venösen Thrombus operativ zu entfernen oder durch eine lokale Lysetherapie über einen Katheter aufzulösen. Im Gegensatz zu den sehr häufig durchgeführten kathetergestützten Verfahren bei arteriellen Gefäßverschlüssen ist die Erfolgsrate im venösen System geringer und die Komplikationsrate höher. Deshalb empfehlen die Ärzte diese Prozeduren bei tiefen Venenthrombosen nur in Ausnahmefällen, und zwar
Lokale Lysetherapie. Bei der sogenannten kathetergesteuerten lokalen Lyse punktieren die Ärzte unter Ultraschallkontrolle eine Vene und schieben einen Katheter direkt bis zum Thrombus vor. Dann wird über einen längeren Zeitraum hinweg kontinuierlich ein Fibrinolytikum (z. B. Urokinase) durch den Katheter abgegeben, damit sich das Gerinnsel auflöst. Häufig legen die Ärzte hinter dem Thrombus auch einen Stau an, damit die fibrinolytische Substanz länger am Thrombus verweilen und wirken kann. Während der gesamten Lysetherapie wird der Patient intensivmedizinisch überwacht.
Thrombektomie. Bei dieser Operation in Vollnarkose eröffnen die Ärzte die Vene über einen Hautschnitt von außen. Das thrombotische Material wird mithilfe eines hinter dem Thrombus aufgeblasenen Katheters herausgezogen oder durch manuelles Ausquetschen der Vene gewonnen und entfernt. In manchen Fällen – z. B. bei narbigen Veränderungen der Venenwand – legen die Ärzte auch einen Stent ein. Diese Operation empfehlen die Ärzte z. B. bei der Phlegmasia Coerulea dolens und bei Thromben der oberflächlichen Beinvenen, die in die Tiefe wachsen.
Ein Drittel der Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose entwickelt eine Lungenembolie, ein Drittel ein postthrombotisches Syndrom, ein Drittel erleidet innerhalb von 8 Jahren ein Rezidiv.
In der Schwangerschaft ist die tiefe Beinvenenthrombose die häufigste Todesursache.
Blutgerinnungshemmend wirken auch Blutegel, sie werden jedoch nicht zur Dauerbehandlung herangezogen. Auch zur Akuttherapie einer Thrombose haben sie sich schulmedizinisch nicht durchgesetzt.
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